昆明市儿童医院耳鼻喉科 周丽娟 高映勤 林建云小儿气管、支气管异物是耳鼻咽喉科常见急诊, 就诊时相当部分患儿合并有肺部感染, 尤其是植物性异物, 因含游离脂肪酸, 对黏膜刺激性大, 引起弥漫性炎性反应黏膜充血水肿, 分泌物增多, 形成植物性支气管炎。气管支气管异物取出术后行支气管肺泡灌洗术, 可以缩短疗程,提高疗效,对小儿肺部感染性疾病及由此引起的肺不张,以往常采用单一的药物治疗,现采用纤维支气管镜支气管肺灌洗(Bronchoalveolar Lavage,BAL)术,已在临床应用取得较好疗效, 但由于受小儿生理条件的限制, 故不能在儿科广泛应用【1】。随着可曲性光纤维支气管镜(纤支镜)的开发和应用,逐渐兴起支气管肺灌洗(Broncho-lung lavage)技术,为研究气道疾病开辟了一个新的研究途径和检测窗口。我科近三年来对38例患儿进行了支气管肺灌洗术,取得了很好的疗效。现报告如下:1. 对象和方法1.1 对象38例均为我院住院患儿,其中男22例,女16例,年龄2~13岁,平均5岁。入选标准:①多种病因致肺部重症感染,病程不能缓解或加重者;②有肺部感染,伴咳嗽无力无法将痰咳出者;③感染重、异物存留时间较长者,其中急性喉支气管炎24例,支气管异物8例,肺结核6例,患儿均经内科常规综合治疗,即氧疗、抗感染、解痉平喘、止咳祛痰等治疗无好转。1.2 方法38例均采用奥林巴斯T20纤支镜检查,检查在全麻下进行,术中予鼻导管吸氧及心电监测、SaO2、BP监测,纤支镜沿鼻咽进入,然后进入各叶及段支气管进行吸痰,并用温生理盐水灌洗,每次5~10ml,负压吸出,共3次,对感染明显的肺叶或肺段再用输液导管注入加有地塞米松2~4mg的抗生素灭菌生理盐水5ml灌洗,即予负压吸出。1.3 疗效判断标准显效:经治疗后症状完全缓解,病灶明显吸收,血气分析恢复正常;有效:症状明显缓解,体温降至正常,仍有少量粘痰,血气分析明显改善;无效:病情无改善或加重者。2. 结果38例中显效26例,占68.4%,有效12例,占31.6%,总有效率100%,无一例在检查或治疗中死亡。3. 讨论3.1 肺部感染除合理应用抗生素控制呼吸道感染外,维持呼吸道通畅是关键。在检查过程中观察到,该类患儿管腔内有分泌物,尤以支气管被异物阻塞的支气管明显;另外,由于发热、食欲减退、补液量不足、呼吸增快、失水量增加等诸多因素加重痰粘稠甚至结痂,难以咳出。此时,单纯全身静脉用药疗效不明显,异物阻塞者更是无济于事。支气管肺灌洗是一种相对无创的肺部疾病的治疗方法,它的优点为:①可将潴留于气管、支气管内的粘稠分泌物、痰栓灌洗出来,从而改善下呼吸道的气体交换,有利于组织的新生和修复;②对首次进行灌洗的患者,可在无菌条件下取灌洗液做细菌培养和药敏试验,从而指导临床选择敏感的抗生素,达到更好的治疗效果;③用纤支镜进行支气管肺灌洗,检查灌洗液中的多种细胞免疫球蛋白、补体、免疫复合物、电解质及酶等多种成分,可了解肺电解质病变的性质、程度,因此这种方法也称为“肺体液活检 【2】;④灌洗后注入抗生素和激素可提高气管内局部抗生素的药物浓度,达到局部消炎作用,激素能加速炎症吸收,消除支气管粘膜水肿,解除支气管痉挛,从而改善呼吸道症状和肺功能,但有感染及全身中毒症状明显者,呼吸浅表无力与全身衰竭者,肺以外脏器功能衰竭较重者均为检查禁忌症【3】。3.2 常见问题 3.2.1 出血及处理:纤支镜插入呼吸道过程中, 易发生出血的部位为:鼻腔、声门及支气管内膜。鼻腔是最易发生出血的部位, 本组出血者占5%,原因分析: 小儿鼻腔较窄, 患有呼吸道疾病的患儿鼻腔粘膜多有充血、水肿、增生; 小儿哭闹会加重鼻腔粘膜的充血, 使鼻腔更加变窄,纤支镜进入过程中易触及鼻粘膜发生出血。纤支镜通过声门部也易碰创出血。纤支镜在支气管内冲洗,吸引器吸引时易损伤支气管粘膜出血;痰液粘稠灌洗时,吸出困难, 吸引压力加大易出血。应采取的措施: 选择适合患儿大小的纤支镜, 操作时动作熟练、准确、轻柔,。纤支镜达声门时, 在患儿吸气时, 声带向外展, 整个声门裂呈菱形, 此时的开孔最大, 最适合进镜。采用药物沐舒坦稀释后冲洗,这样可使痰液稀释, 有利于痰液的吸出, 效果较好。吸引器压力一般在200 mmHg 以下。出血量少时, 用1%肾上腺素加生理盐水稀释10倍后滴鼻, 心率过快者慎用。出血量大时, 停止操作, 除局部滴鼻用药外, 静脉输入立止血, 同时严密观察生命体征、面色的变化。在病情允许的情况下, 换另一鼻孔进镜继续进行操作。3. 2.2 喉痉挛或支气管痉挛:患儿出现闭气、呼吸困难、发绀、喉内发出响声等为痉挛的表现。纤支镜检查应在最短时间内完成操作工作,防止喉痉挛或支气管痉挛的发生。3. 2. 3 吸氧, 心电、血氧饱和度监测纤支镜操作过程中, 对患儿的血氧饱和度影响很大。因小儿的气道较细, 纤支镜进入气道后阻塞气道, 气道的有效通气量减少, 尤其患儿较小相对纤支镜较粗时更为明显; 肺泡内注入灌洗液刺激支气管, 发生气管痉挛, 降低了气道的有效通气; 加重耗氧量等。这些因素一般可导致患儿血氧饱和度下降10%左右, 严重者可下降15%以上。故应根据患儿大小选泽合适型号的纤支镜。肺泡灌洗液掌握入、出基本平衡的原则。鼻导管吸氧, 氧流量3 ~ 5 L /m in。危重患儿采用三通供氧法, 既鼻腔和支气管内同时供氧的方法, 氧流量在8 L /min左右。3. 2.4 肺泡灌洗后发热及处理:肺泡灌洗后有发热现象, 体温38度以上, 发热天数4~ 5d, 发热过后患儿康复较快。一般患儿术后发热不超过38 度,且不超过48 h,视为术后吸收热。气管、支气管内痰液粘稠,冲洗时将痰液稀释, 扩大了痰液和支气管粘膜的接触面积, 吸收增多, 体内出现了应急吸收反应, 体温稍增高。高热原因分析: 鼻腔内分泌物较多, 有少数患儿上呼吸道感染症状严重,鼻腔内分泌物倒流入气管、支气管; 手术后患儿回病房的路上受到凉风刺激, 尤其冬天明显; 手术前患儿体温偏高; 家长感冒, 术后患儿再次受到传染; 纤支镜消毒不彻底的可能; 操作过程无菌操作不严格的可能; 医务人员感冒传染给患儿的可能; 病房内环境差, 患儿间相互传染的可能; 患儿抵抗力差, 对手术恐惧, 休息和饮食失调, 严重哭闹, 大量出汗, 体液补充不及时等等, 都有引起发热;应严格执行灭菌技术,及操作规程, 严格无菌操作技术; 严格灌洗液的入出平衡; 做好患儿及家长的心理护理, 取得患儿的配合; 严格保证患儿体液平衡,;给患儿保暖, 及时添加衣物; 清洁鼻腔, 保证呼吸道清洁通畅,做好患儿、家长及医务人员的自身保护,保证病房空气新鲜,预防交叉感染【4】。近年的研究表明,小儿纤支镜检查及支气管肺灌洗逐渐被接受,使这一直观、客观的检查手段不仅可给临床带来立竿见影的好处(如患肺TB、肺泡蛋白沉积症、间质性肺疾病),而且可在尚无临床炎症表现时,及早发现气道炎症,进行早期干预治疗。参考文献【1】 董惠琴, 李乃麟.支气管镜支气管肺灌洗在儿科的应用(附87 例报告)J Chin Otorhinolaryngol (China),Feb 1999,Vol 13,No 2::76-78【2】姜泗长,间秉先主编. 现代耳鼻咽喉科学[M].天津:天津科学技术出版社.第一版.1994:770.【3】 朱明林. 支气管肺灌洗治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭.江苏医药,2000,26(3):230-231.【4】毕月斋,张彦霞,王俊荣,张桂枝.小儿纤维支气管镜肺泡灌洗中常见问题及处理.措施护理实践与研究2011年第8卷第1期(上半月版):59-60【5】吴红. 50例小儿严重肺部感染支气管肺泡灌洗术疗效分析与对照研究. 中国民康医学2010年08月第22卷 上半月第15期:1965-1966【6】李丹丹, 李长锋, 杨蕾, 张宝刚, 王海, 金景鹏, 张莹, 张斌. 经支气管镜支气管肺泡灌洗在外科术后肺部感染病原学诊断中的应用. Chin J Lab Diagn, January, 2011, Vol 15, No. 1:134-136【7】诸纪芬, 李光明, 曾剑儿, 雷建平. 全肺灌洗对肺纤维化兔动脉血气的影响实用临床医学2011 年第12 卷第1 期 Practical Clinical Medicine, 2011, Vol 12, No 1:1-3【8】邱柳菊, 陈欣,邢慧珠. 全麻下支气管镜肺泡灌洗治疗小儿支气管异物并肺炎的疗效分析护士进修杂志2009 年1 月第24卷第2期:167-168【9】史玲艾,安淑华,冯爱芳. 纤维支气管镜肺泡灌洗治疗小儿顽固性肺部感染的护理.护理实践与研究2008年第5卷第1期上半月版:31-32【10】黄友棣, 陶礼华, 赵斯君, 黄敏, 罗欣友, 敬云龙. 小儿气管支气管异物取出术后支气管肺泡灌洗的应用.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志第10 卷第2 期2004 年4 月:105-106【11】潘宏伟. 支气管肺灌洗术治疗尘肺的并发症及防治体会. 中国实用医药2011 年1 月第6 卷第2 期:90-91【12】王莹,黄英,李渠北,代继宏,舒畅,袁小平,赵华,符州. 支气管肺泡灌洗术在儿童迁延性肺炎诊治中的作用. 临床儿科杂志第29 卷第2 期2011 年2 月:118-120【13】管敏昌,唐兰芳,汤卫红,杭金国,姚泽忠. 支气管肺泡灌洗术治疗儿童感染性肺不张的疗效及安全性评价. 中国儿童保健杂志2011 年02 月第19卷第2 期:184-186【14】彭宁, 谷穗. 支气管肺泡灌洗在难治性肺部感染患者中的作用. 贵阳中医学院学报2011年1月第33卷第1期:34-36
昆明市儿童医院耳鼻喉科周丽娟[1] 赵生全 张铁松摘要 目的:研究4-14岁嗓音异常(主要为声嘶)儿童的病因、病变和用不同治疗方法,对比多媒体语训效果。方法:筛选316例4-14岁嗓音异常儿童,采用上海泰亿格公司的嗓音疾病评估议(vocal assessment version 4.0)对受试者进行声学和电声门图检测,并在治疗前后做了喉内窥镜检查或纤维喉镜检查,以进行图像的对比分析,将确诊为声带小结的316例患儿分成3个组,1. 语训组(A)2. 语训组与服药组(B)3.服药组(C),结果A组总有效率为96.6%,B组总有效率为98.4%,C组为36.9%,A与C组比较两者有显著性差异(P1=0.00<0.05);B组与C组比较差异亦有统计学意义(P2=0.00<0.05)。结论:儿童发声障碍应用多媒体语训矫治,效果显著。关键词 嗓音异常儿童 多媒体 喉内窥镜 纤维喉镜The Research of Assessment of Phonation Disorders and Multi-media Voice Therapy in ChildrenZhou Li-juan Zhao Sheng-quan Zhang Tie-songOtolaryngology Depart. of Kunming Children Hospital, Kunming, China[Abstract] Objective: To evaluate the etiology, pathological changes, treatment of phonation disorders in 4 to 14 years-old children, mainly with hoarseness, and compare the effect of multi-media voice therapy with that of medication. Methods: 316 four to fourteen years-old children with phonation disorders was divided to 3 groups randomly, including voice therapy group(A), voice therapy plus medication group(B) and medication group(C). Electroacoustics was detected with Vocal Assessment Version 4.0 (Taiyger, co. Ltd, Shanghai) to those children. Fibrolaryngoscopy and/or eletrolaryngoscopy was undergone in all 3 groups before and after treatment. Results: The effective powers in group A, B, C were 96.6%, 98.4% and 36.9%, respectively. There was statistical significance between group A and group C (p=0.00), group B and group C (p=0.00) via Chi Square test. Conclusions: Multi-media voice therapy has notable effect in improving symptoms of children with phonation disorders.[Key Words] children, with phonation disorder multi-media fibrolaryngoscope eletrolaryngoscope目前国内没有声带小结疾患统一的发病率调查报告,治疗方面各地有差异,效果不一,对儿童中声带小结等多数学者不主张手术治疗[1]。在病因方面,很多学者都认为与患儿发声不当有关,并都认为应进行语训治疗,但如何进行语训?疗效如何?国内甚少临床实践报告,为此,我们从病史采集,临床专科检查,应用Dr. Speech软件,电子喉内窥镜及纤维喉镜等多方面检查,对发声障碍者的音调、音强、音色等多方面进行检查评估,确诊其发病原因、病变情况和程度,而后根据儿童特点,应用多媒体进行单纯语训、语训加药物和单纯药物对比治疗,希望从患儿发声不当方面探讨语训治疗效果,以减少声带小结等的发病率,为保护儿童嗓音健康提供积极意见。1. 资料与方法1.1 测试对象316例4-14岁为声带小结儿童,其中男221例,女95例4-7岁237例,7-14岁79例。1.2 测试方法采用上海泰亿格公司的嗓音疾病评估议(vocal assessment version 4.0)对受试者进行声学和电声门图检测,以习惯音调强度、发稳态韵母/ êí/(相同于英语国际音标[]),持续2-3秒,患儿坐于话筒前,口与话筒保持10cm的距离。进行声学分析测试和采集电声门图数据之后,进行纤维喉镜或内窥镜检查摄像,并作治疗前后对比。1.3 治疗方法Ⅰ单纯语训治疗①首先,改变患儿生活环境,最好从幼儿园回到家中,由家长控制其大声乱喊叫习惯,并尽量少说话;若家里成员有多种语音,嘱其改变为学单一普通话。②改变呼吸方式:胸式呼吸改为腹式为主的胸腹式呼吸,每日上、下午各练习10分钟。③以多媒动画软件训练方式,改变硬起音的习惯,隔日一次,6次即可,痊愈最多为10次,无效则认为单纯语训无效。Ⅱ药物治疗:第一周,用消炎药和强的松片口服,而后改为金嗓散结丸和金嗓清音丸共一月后评判效果。Ⅲ语训+药物治疗 语训同时进行口服药物,方法同上。1.4 统计学处理应用医学统计软件(PEMS)进行计量资料统计,用卡方检验,以P<0.05为差异有统计学意义。1.5 疗效判定标准痊愈为症状消退,小结消失;好转为症状明显好转,小结基本消退,仅留边缘粗糙;无效为症状消退不明显,小结仍存在。2. 结果语训组有效率为96.6%,与服药组比较有显著差异(P1=0.00<0.05);语训+服药组有效率为98.4%,与服药组比较有显著性差异(P2=0.00<0.05)。见表如下:分组病例数痊愈好转无效有效率(%)语训组(A)1018215496.03语训+服药组(B)1149913298.00服药组(C)1017306437.00A:C χ12=48.35(P1=0.00<0.05);B:Cχ22=58.70(P2=0.00<0.05)。3. 讨论声带是粘膜、韧带及肌肉所组成。声带前2/3是膜部,后1/3是软骨部(即杓状软骨),膜部的中点即声带前中1/3交界处,该处在发声时振幅最大[2],特别是学龄前儿童由于发声不当或大声喊叫成为硬起音,使声带过度摩擦和碰击,导致上皮增生,而后形成声带小结。声带小结主要症状为声嘶,早期程度较轻,为声音稍“粗”或基本正常,仅用声多时感疲劳,时好时坏,呈间歇性;以后逐渐加重,由间歇性发展为持续性,患儿为了言语表达清楚往往采取更大声说话,这样恶性循环,使患儿声带小结加重加大,因此治疗方面,改变发声不良习惯和硬起音的错误发声,具有根本治疗意义。早期声带小结通过禁声,让声带充分休息,可自行消失[3]。儿童的声带小结也可能青春发育期自行消失。这便是我们对采用多媒体语训目的所在。我们训练122名声带小结患儿中,已取得较大效果值得同道参考。参考文献1 张小伯, 于萍, 王容光. 嗓音显微手术学. 北京:中国协和医科大学出版社, 2005, 53-55.2 王斌全. 耳鼻咽喉-头颈应用解剖学. 北京:人民卫生出版社, 2004, 74-76.3 田勇泉, 孙爱华. 耳鼻咽喉-头颈外科学, 第6版. 北京:人民卫生出版社, 2006, 207-209.[1]副主任医师,41岁,大学本科,昆明市儿童医院耳鼻咽喉科,主要从事儿童嗓音病研究。
(1昆明市儿童医院耳鼻咽喉科650034) 周丽娟1 林建云1 陆涛1 曾文娟1 林垦1 【摘要】目的:探讨患儿鼻咽部内窥镜观察与儿童分泌性中耳炎(SOM)的相关性。方法:75例(150耳)正常儿童为对照组,92例(152耳)SOM患儿为SOM组。用纤维鼻咽镜观察对照组和SOM组咽鼓管咽口的形态及SOM组鼻咽部结构改变。结果:1、对照组和SOM组咽鼓管咽口形态的差异无统计学意义(均P>0.05);2、SOM组儿童发现所有患儿鼻咽部改变主要是鼻咽部炎症(49%),次之是腺样体肥大(35%)和咽鼓管扁桃体肥大及咽口水肿(各占8%)。3、对照组共75例(150耳)咽鼓管咽口形态椭圆形30(20%)、喇叭形30(20%)、三角形44(29%)、缝隙形46(31%),SOM组共92例(152耳)椭圆形28(18%)、喇叭形27(18%)、三角形47(31%)、缝隙形50(33%);对照组粘脓性分泌物覆盖咽口20(13%)、腺样体肥大压迫咽口40(27%)、咽口周围水肿80(53%)、咽鼓管扁桃体肥大10(7%),SOM组粘脓性分泌物覆盖咽口74(49%)、腺样体肥大压迫咽口46(30%)、咽口周围水肿12(8%)、咽鼓管扁桃体肥大20(8%),总之,儿童咽鼓管咽口形态与SOM发病无关,而与咽鼓管周围病理变化相关。结论:对儿童分泌性中耳炎鼻咽部内窥镜观察,发现所有患儿鼻咽部改变主要是鼻咽部炎症(49%),次之是腺样体肥大(35%)和咽鼓管扁桃体肥大及咽口水肿(各占8%),为临床正确选择治疗方案提供客观依据。【关键词】 儿童;咽鼓管;中耳炎;渗出液。 儿童分泌性中耳炎(secretary otitis media,SOM)的病因及发病机制至今仍未完全明确,但咽鼓管功能不良是其基本原因之一。本文通过观察儿童鼻咽部研究咽鼓管咽口及其周围形态改变与SOM之间的相关性,为临床采用合理的治疗方案提供客观依据。1、资料与方法1.1一般资料对照组: 共75例(150耳),年龄4—14岁,平均年龄8.52岁,标准差为6.30,男48例96耳、女27例54耳。入选标准为电耳镜检查:外耳道干洁,鼓膜完整,颜色正常,各标志清楚;纯音测听:气、骨导听阈正常,平均气导为25dBHL;声导抗检查:鼓室导抗图为 A型,部分患儿有鼻炎。SOM组:共92例(152耳),双耳患病60例、单耳患病32例,年龄4—14岁,第一组4—7岁的平均年龄为5岁半,标准差为1.25,第二组7—14岁的平均年龄为10岁半,标准差为4.69,男58例102耳;女34例50耳;病程3月至4年,平均病程为2年零1个半月,见表3;SOM的诊断标准:自觉耳闷堵感,听力下降,偶伴耳鸣及耳痛;鼓膜完整、色暗、或呈兰色,光锥消失;声导抗检查为B型(128耳)及C型(24耳),该组患儿均为传导性听力损失,平均听阈为55dBHL,其标准差为17.96。1.2检查方法:采用0.5%麻黄素液和1%丁卡因棉片收缩及麻醉双侧鼻腔粘膜,患儿取仰卧位,Olympus纤维鼻咽镜由梨状孔插入鼻咽腔,并通过摄像系统取像,在其监视器上观察鼻咽部咽鼓管咽口形态及周围情况。采用张继东[1]等对咽鼓管咽口形态的分型方法进行分型,具体方法如下:1、椭圆形为前唇锐薄,园枕光滑且薄,较前唇稍厚,咽口内呈闭合状态,提肌隆突夹在闭合的咽口下部,闭合缝呈人字形,提肌隆突与咽鼓管前壁夹角约45,吞咽时咽口呈圆形,捏鼻鼓气咽口开放。2、喇叭形为前唇薄,园枕光滑稍厚,咽口开放,开口呈圆形,较大,提肌隆突与咽鼓管前壁形成的夹角约25~40,吞咽时咽口呈圆形,捏鼻鼓气咽口开放。3、三角形为前唇较钝,园枕厚,咽口开放,开口呈梭形,较喇叭形开口小,提肌隆突与前壁夹角约5~25,吞咽时咽口呈圆形,捏鼻鼓气咽口开放。4、缝隙形为前唇和园枕均钝厚,咽口呈闭合状态,提肌隆突与前壁几无夹角,吞咽时咽口呈圆形,捏鼻鼓气咽口开放。文中数据采用SPSS11.5软件进行统计分析,对照组与SOM组鼻咽镜所见及咽鼓管咽口变化病例数采用卡方检验。2 结果: 对照组和SOM组咽鼓管咽口形态的分型比较见表1。SOM组各型及对照组比较均差异无统计学意义(均P>0.05)SOM组儿童咽鼓管咽口周围病理变化见表2表1对照组与SOM组鼻咽部内镜观察所见咽鼓管咽口形态组别椭圆形喇叭形三角形缝隙形总计对照组*30(20.00)30(20.00)44(29.00)46(31.00)150SOM组*28(18.00)27(18.00)47(31.00)50(33.00)152注;α=0.05,χ2=0.479,P*=0.923。表2对照组与SOM组儿童咽鼓管咽口周围病理变化的比较组别咽鼓管咽口周围病理变化粘脓性分泌物覆盖咽口①腺样体肥大压迫咽口②咽口周围水肿③咽鼓管扁桃体肥大④总计对照组*20(13.00)40(27.00)80(53.00)10(7.00)150SOM组*74(49.00)46(35.00)12(8.00)20(8.00)152注:α=0.05,χ2=85.025,P≤0.05 α’=0.017(Bonfferoni调整法)① -② χ212=12.87 P12=0.000<α’ ② -③ χ223=27.383 P23=0.000<α’① -③ χ213=73.365 P13=0.000<α’ ② -④ χ224=0.524 P24=0.469>α’① -④ χ214=3.258 P14=0.073>α’ ③ -④ χ234=21.289 P34=0.000<α’表3 SOM组各不同年龄段及不同病程患儿鼻咽部内镜观察所见年龄粘脓性分泌物覆盖咽口腺样体肥大压迫咽口咽口周围水肿咽鼓管扁桃体肥大合计百分率4-7岁203621371477-14岁54101078153合计74461220152100百分率49%30%8%13%100%病程粘脓性分泌物覆盖咽口腺样体肥大压迫咽口咽口周围水肿咽鼓管扁桃体肥大合计百分率3月-1年25425189059>1年-4年34101266241合计59521724152100百分率39%34%11%16%100%3、讨论: SOM是引起听力损失的常见病,特别是儿童期SOM将严重影响儿童的语言和智力发育。儿童SOM病因较复杂,中耳积液的产生原因和机制目前仍不甚清楚,常常是一个或几个因素,共同作用的结果,咽鼓管功能障碍、感染和变态反应是常见的病因[2]。一般认为咽鼓管功能障碍可分为机械性阻塞和功能性阻塞两种,均可使中耳通气,引流不畅形成负压而产生中耳积液。咽鼓管软骨部具有调节功能,通过调节腭帆张肌、提肌及咽鼓管咽肌,可使咽鼓管开放,致咽鼓管形态不同[8]。目前研究表明,正常成人咽鼓管咽口形态以三角形为主[8],我们的研究表明,正常儿童及SOM患儿童咽鼓管咽口形态都以缝隙形为主,但儿童咽鼓管咽口形态与SOM发病无显著差异(P>0.05)。与成人相比,儿童咽鼓管具有管腔短、峡部宽、管腔大、不易弯曲、肌肉收缩力差及咽鼓管弹性差,软骨段管壁易塌陷等特点,故咽鼓管更容易发生堵塞[4]。成人患SOM时,咽鼓管咽口可呈缝隙状[8],其咽鼓管形态与SOM存在显著差异[3.,4]。但SOM患儿与咽鼓管形态无关,可能与咽鼓管堵塞后不易恢复有关,这值得进一步研究。 同时我们研究发现,对照组与SOM组咽鼓管周围病理变化有明显差异(P<0.05)。SOM组中粘脓性分泌物覆盖咽口占了49%,腺样体肥大压迫咽口占了35%,咽鼓管扁桃体肥大占8%,咽口水肿占8.0%。表明儿童SOM与咽鼓管咽口形态关系不大,而与咽鼓管周围病理变化相关。对照组咽12周围水肿占8%,说明分泌性中耳炎的发病与咽12周围水肿关系不大。运用Bonfferonii调整法计算出α′=0.017,SOM组儿童咽鼓管咽口周围病理变化标记为四个组,进行两个组比较,结果发现1组与2组比较,3组与4组比较,1组与3组比较,2组与3组比较均P<α′=0.017,有统计学差异,见表2。 有研究表明,无腺样体压迫者SOM发病率低,而腺样体挤压紧贴咽鼓管咽口者,SOM发病率高[5]。同时有研究表明,与急性、亚急性鼻窦炎相比,慢性鼻窦炎患儿多伴咽鼓管有粘脓性物附着,其次是咽鼓管咽口粘膜充血或肿胀呈缝隙状,以及咽鼓管圆枕肥厚由此导致咽鼓管功能障碍,鼓管内粘性分泌物增多,活性物质减少,纤毛功能障碍,故检查鼓室导抗图及纯音测听异常发生率较高[6]。通过解剖学研究发现,下鼻甲与咽鼓管圆枕间的距离差异很大,最近者仅3mm,故下鼻甲稍肥大、充血时即可堵塞咽口[7]。 由此可见,鼻部炎症及腺样体的形态位置,对咽鼓管形态及功能有极大的影响。因此,儿童咽鼓管咽口周围病理变化是SOM发生的重要因素,对患儿必须作详细,系统的检查,在可能条件下应采用纤维鼻咽镜检查,使其能直接观察到鼻腔深处及鼻咽部的情况,有助于进一步了解病因,积极治疗鼻腔、鼻咽部疾病,以提高疗效。参考文献:[1]张继东、龚维熙,郭志祥,等。鼻咽内窥镜对咽鼓管咽口的形态学观察[J]·中华航空航天医学杂志,1998.9(1):35-37[2]陈亮、黄以乐,SOM病因及发生病机制概述[J]国外医学耳鼻咽科学分册。2001,25(3):135-138。[3] 刘阳云 李正贤 孙正良 江文 , 咽鼓管咽口形态改变与分泌性中耳炎相关性研究。 临床耳鼻咽喉科杂志,2004, 18(4) 221-222[4] 袁媛 李桂芝 周卫东 徐艳萍,咽鼓管咽口及其周围形态学改变与分泌性中耳炎的相关性研究。临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,21(22),1024-1025[5]谷庆隆,陆颖霞,韩佳等,腺样体不同形态与分泌性中耳炎的关系的研究。北京医学,2010,32(8):675-677[6] 姜克亮,王静,柴茂文等,儿童鼻窦炎对咽鼓管与中耳炎传音功能的影响,山东大学耳鼻喉眼学报,2007.21(1):34-37[7] 朱杭军,廖建春,杜云翔等,咽鼓管咽口的临床解剖学观测。中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2004,10(6):347-349[8] 孙艳,朱文增,纤维鼻内窥镜下观察咽鼓管咽口及腺样体形态与中耳疾病相关性研究。黑龙江医学,2006,30(8):564-575